Plano de Saúde Falso Coletivo: TJ/SP Aplica ANS
Uma família contratou, por meio de uma pessoa jurídica, um plano de saúde para cinco integrantes, todos parentes entre si. Durante anos, pagou reajustes anuais definidos livremente pela operadora, sem qualquer limite, até que um desses aumentos ultrapassou a casa dos 30% em um único ano. Foi nesse momento que a família decidiu questionar judicialmente a natureza do contrato. E o TJ/SP deu razão a ela: o plano, mesmo formalmente empresarial, é um plano de saúde falso coletivo, e deve seguir os reajustes da ANS aplicáveis a planos individuais e familiares.
Coletivo de verdade ou coletivo de fachada: qual a diferença
Planos de saúde coletivos empresariais, em regra, não estão sujeitos aos percentuais de reajuste que a ANS define anualmente para planos individuais. As operadoras aplicam reajustes com base em sinistralidade (o quanto o grupo usou o plano) e na variação de custos médico-hospitalares, sem o teto que protege quem tem plano individual.
Essa lógica faz sentido quando o “coletivo” é de fato um grupo empresarial real, com funcionários diversos, rotatividade e diluição de risco entre pessoas sem vínculo familiar direto. O problema aparece quando o contrato é formalmente empresarial, mas na prática cobre só os membros de uma mesma família. Nesses casos, a jurisprudência entende que o nome dado ao contrato não muda sua natureza econômica real.
O que decidiu o TJ/SP sobre o plano de saúde falso coletivo
No caso julgado, o relator considerou que o plano, embora contratado por pessoa jurídica, se destinava a cinco membros do mesmo núcleo familiar, sem qualquer outro beneficiário estranho ao grupo. Diante disso, reconheceu tratar-se de falso coletivo e determinou a aplicação dos percentuais de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, inclusive de forma retroativa. A decisão também determinou a devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos, com correção monetária e juros.
Reajuste coletivo x reajuste ANS: o que muda na prática
| Critério | Plano coletivo empresarial "de verdade" | Plano falso coletivo (reconhecido) |
|---|---|---|
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Base do reajuste |
Sinistralidade do grupo, livre negociação |
Percentual máximo definido pela ANS
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Beneficiários |
Funcionários diversos, sem vínculo familiar direto |
Só membros de uma mesma família
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Teto de aumento anual |
Não existe teto legal |
Segue o índice ANS para planos individuais
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Direito à devolução de valores |
Não se aplica |
Últimos 3 anos, com correção e juros |
Um exemplo prático
Imagine um profissional liberal que abriu uma pequena empresa para prestar serviços e, através dela, contratou um plano de saúde para si, o cônjuge e os dois filhos. Nenhum funcionário da empresa está no plano, só a família. Anos depois, um reajuste de 35% é aplicado de uma só vez. Nesse cenário, a família tem argumento sólido para pedir ao Judiciário o reconhecimento do falso coletivo, a revisão do percentual para o teto da ANS, e a devolução dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos.
O que fazer diante de um reajuste desproporcional
Reunir todas as faturas e comprovantes de reajuste dos últimos anos, para identificar o histórico de aumentos aplicados. Verificar quem são os beneficiários do plano, se todos pertencem à mesma família ou se há funcionários sem vínculo familiar incluídos. Comparar o percentual aplicado com o índice de reajuste da ANS para o ano correspondente. Buscar orientação jurídica para avaliar se o contrato se enquadra no conceito de falso coletivo e qual o valor a ser restituído.
Perguntas frequentes
É o plano formalmente contratado por pessoa jurídica, mas que na prática cobre apenas integrantes de uma mesma família, sem diluição real de risco entre beneficiários sem vínculo familiar.
Não necessariamente. A análise considera o vínculo entre os beneficiários e a finalidade real da contratação, não apenas o número de pessoas cobertas.
Sim. Reconhecido o falso coletivo, a jurisprudência tem determinado a devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos, com correção monetária e juros.
A decisão citada é do TJ/SP, mas segue uma tendência já observada em outras câmaras do próprio tribunal e no STJ, aplicável a situações semelhantes.
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